2,81 Mb.страница10/13Дата конвертации11.10.2011Размер2,81 Mb.Тип Смотрите также: 10 Глава 59 ^ ПОКАЗАНИЯ К ПОДДЕРЖАНИЮ ПОСТОЯННОГО ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХДыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ППД) являет]ся методикой, в которой спонтанное дыхание сочетается с поддержанием давления в дыха]тельных путях на установленном положитель]ном уровне в течение всего дыхательного цикла. Эту методику следует отличать от положительного давления в дыхательных путях на выдохе (ПДДВ), когда давление в дыхательных путях становится положительным во время выдоха, но снижается или даже бывает отрицательным во время вдоха. Основным преимуществом ППД является повторное расправление ранее закрытых отделов легких, что не только приводит к улучшению оксигенации артериальной крови, но и способствует лечению поражений заболеваний легких, например таких как ателек]тазы. Дополнительным благоприятным эффек]том ППД является поддержание проходимо]сти дыхательных путей. Сохранение спонтан]ной вентиляции уменьшает риск возникновения осложнений, возможных при более высоких уровнях давления в дыхательных путях, кото]рые возникают на фоне ИВЛ и ПДКВ. 1. При развитии острого легочного пораже]ния со снижением оксигенации у интубированного больного ППД может восстановить РаО2 и позволить снижение FiO2 до безопасных зна]чений (менее 0,6). При возникновении сложно]стей в прекращении ИВЛ у больных с ХНЗЛ ли]бо приступом бронхиальной астмы ППД мо]жет помочь перейти на спонтанное дыхание. Несмотря на то что чрезмерное раздувание на]блюдается и у больных с ХНЗЛ и у больных с астмой, было показано, что ППД снижает у них работу дыхания, частоту дыхательных движений, а также облегчает спонтанное дыха]ние. 2. При прекращении ИВЛ с ПДКВ обычно отключают респиратор и переводят больного на дыхание с ППД. Некоторые врачи экстубируют больного в то время, когда он еще дышит против положительного давления на том осно]вании, что все больные с установленной в тра]хее трубкой теряют «физиологическое ПДКВ», которое, как считается, создается в норме гортанью. Хотя этот феномен достоверно уста]новлен у новорожденных, данные обследования взрослых противоречивы. Считается, что опре]деление способности к спонтанной вентиляции при давлении в дыхательных путях около 0 до экстубации является безопасным и надежным методом прогнозирования состояния больного после экстубации. 3. Использование ППД у неинтубированных больных осложняется риском возможности аспирации желудочного содержимого в резуль]тате регургитации или рвоты, а также сложно]стью добиться плотного, но не грубого приле]гания лицевой маски. Избежать этого можно, создавая отрицательное давление вокруг груд]ной клетки при помощи кирасного респиратора или устройства типа «железные легкие». Отказ от интубации трахеи может способствовать со]хранению естественных защитных механизмов дыхательных путей, а также поможет избежать введения травматичного инородного тела, что особенно важно для больного с иммунодефици]том. Если больной находится в сознании и при этом может использовать лицевую маску, а также если риск аспирации невелик, то следует начать вентиляцию с ППД. При этом увеличе]ние давления должно происходить ступенчато по 2,5-5.0 см вод. ст. под динамическим кон]тролем шунта. Иногда, особенно при гиповолемии, встречается снижение сердечного выброса; если давление заполнения снижено, коррекцию проводят в/в введением жидкости. При ухудше]нии функции легких у больных с ХНЗЛ можно ожидать благоприятного эффекта ППД на фоне интенсивного консервативного лечения; эта тактика позволяет избежать интубации трахеи. Глава 60 ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ1. Общепринятым показанием к фибробронхоскопии (ФБС) у больных в отделении интенсивной терапии (ОИТ) является лечение сегментарного или долевого коллапса легкого, хотя у больных с долевым ателектазом вследствие закупорки бронха слизистой пробкой про]ведение ФБС не имеет преимуществ перед глубоким дыханием, покашливанием и перкуссией грудной клетки. Методом выбора ФБС может быть при лечении больных, с которыми невоз]можно вступить в контакт, больных с хрониче]ским ателектазом легочной ткани, а также при неэффективности обычной дыхательной тера]пии. ФБС позволяет выявить присутствие ино]родных тел, в частности аспирированного желу]дочного содержимого, скрыто протекающее злокачественное новообразование, явившееся причиной коллапса. Трудности с поддержанием проходимости дыхательных путей разрешают]ся благодаря проведению бронхоскопа через или рядом с эндотрахеальной трубкой (ЭТТ). Причиной обструкции ЭТТ может быть засох]ший секрет или перераздувание манжетки. Что]бы обследовать слизистую трахею под манжет]кой, следует подтянуть интубационную трубку на несколько сантиметров назад. При скопле]нии секрета в трахее, параличе или отеке голосо]вых связок у больного может наступить полная обструкция трахеи, если трахеостомическая канюля также оказывается непроходимой; эти на]рушения легко выявляются бронхоскопией над трахеостомическим отверстием. Иногда брон]хоскопия позволяет осуществить сложную ин]тубацию, при этом ЭТТ проводится по введен]ному бронхоскопу в трахею. Причиной неожи]данного кровохарканья может быть травма слизистой ЭТТ либо эндобронхиальным кате]тером при отсасывании секрета, а также другие, не специфические для больных в ОИТ, состоя]ния. Массивное кровохарканье служит показа]нием для проведения бронхоскопии с помощью жесткого бронхоскопа ввиду необходимости интенсивного отсасывания и поддержания про]ходимости дыхательных путей. Бронхоскопию проводят также в диагностических целях при обнаружении в легки
Принятие решений в интенсивной терапии
Глава 59 ^ ПОКАЗАНИЯ К ПОДДЕРЖАНИЮ ПОСТОЯННОГО ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
Комментариев нет:
Отправить комментарий